Asuransi Kesehatan - Health Insurance

Asuransi Kesehatan adalah program asuransi kesehatan yang memberikan jaminan penggantian biaya pengobatan dan operasi jika peserta sakit yang disebabkan oleh penyakit maupun kecelakaan.

Benefit yang akan diperoleh :

Kerugian finansial akibat ketidakpastian kesehatan. {Baca: Prinsip Asuransi}
Mengurangi beban administrasi pelayanan.{Baca : Fungsi Asuransi}
Anggaran kesehatan yang dapat dihitung di muka. {Baca : Management Resiko}
Dapat meningkatkan loyalitas, dedikasi dan produktivitas secara optimal.
Memberikan perasaan tenteram dan aman.

Program Asuransi Kesehatan meliputi :

A. Program Utama

Rawat Inap

A. Program Tambahan

Rawat Jalan
Persalinan
Gigi
Kacamata

KEISTIMEWAAN

Pelayanan Rawat Inap pembedahan dilakukan di Rumah Sakit Rekanan (Provider) atau dengan cara reimbursement untuk Rumah Sakit diluar provider sesuai dengan kelas kamar yang menjadi haknya.
Pembayaranan Klaim yang Cepat
Klaim dibayarkan dalam waktu 14 hari kerja sejak diajukan klaim beserta dokumen pendukungnya diterima secara lengkap di kantor pusat.
Tidak ada batasan biaya perawatan rumah sakit yang dapati diganti dalam satu tahun.
Untuk perusahaan yang besar, penyakit yang sudah ada akan dijamin dalam hal perawatan rumah sakit sejak hari pertama kontrak.
Memberikan Perlindungan kesehatan selama 24 jam sehari, 7 hari seminggu, dan 365 hari dalam setahun.

KEPESERTAAN
Syarat menjadi peserta adalah :

Karyawan tetap dan atau beserta keluarganya
(Istri/Suami dan Anak Karyawan).
Pada saat didaftarkan calon peserta berusia minimal 15 hari dan maksimal 55 tahun.
Pada saat didaftarkan tidak sedang menjalani rawat inap di rumah sakit manapun.

Pengurangan Peserta

Peserta yang telah keluar tidak dapat digantikan oleh peserta baru dan tidak ada pengembalian premi (premium refund), kecuali peserta belum pernah menggunakan manfaatnya dan belum melewati batas masa kontraknya.

Penambahan Peserta Baru

Penambahan peserta baru pada saat masa pertanggungan sedang berjalan hanya diperkenankan bagi karyawan baru dan keluarganya. Penambahan peserta baru dari peserta yang sudah terdaftar, maka pemilihan paket tidak boleh melebihi dari ketentuan paket tenaga kerja.

PROSEDUR KLAIM

Setiap klaim yang diajukan kepada Penanggung akan diselesaikan selambat-lambatnya dalam waktu 14 (empat betas) hari kerja sejak tanggai diterimanya berkas klaim secara lengkap oleh bagian klaim. Klaim disampaikan paling lambat 1 (satu) bulan setelah tanggai perawatan di rumah sakit. Klaim yang disampaikan lebih dari 1 (satu) bulan, maka klaim tersebut dianggap tidak ada kecuali memberikan informasi terlebih dahulu kepada PT. Sentana. Klaim yang diajukan harus dilampirkan :

Formulir Klaim
Resume medis dari dokter yang merawat
Nomor rekening peserta (untuk kemudahan pembayaran klaim)
Kuitansi dan rekapitulasi biaya perawatan yang asli serta perinciannya (data-data dilampirkan).
Melampirkan surat kenal lahir dari RS (untuk manfaat persalinan).
Surat keterangan sebab terjadinya kecelakaan dari instansi yang berwenang (khusus bila terjadi kecelakaan lalulintas).

PRE EXISTING CONDITION

Pre existing condition adalah penyakit atau kondisi yang telah ada pada diri peserta sebelum tanggal efektif kepesertaan. Penyakit atau kondisi tersebut akan ditanggung pada tahun ke dua kepesertaan bagi peserta yang berjumlah di bawah 50 orang dan premi kurang dari Rp. 25 juta (uhtuk rawat inap).
Penyakit, kondisi dan komplikasinya yang termasuk pre existing adalah :

Batu dalam saluran kencing
Radang kandung empedu
Tumor
Segala jenis hernia
Haemorrhoids/ambeien/wasir
Gagal ginjal menahun
Amandel yang memerlukan tindakan operasi
Kelainan sekat rongga hidung yang memertukan tindakan operasi
Katarak/kekeruhan lensa
Penyakit darah tinggi, stroke, jantung dan atau pembuluh darah
Kerusakan lambung atau usus dua belas jari
Endometriosis (penebalan lapisan rahim)
Asthma
Gout atau encok
Diabetes Melitus (kencing manis)
Penyakit-penyakit rongga sinus
Tuberculosis
Kelainan kulit yang tidak memerlukan obat-obat antibiotik untuk pengobatannya

PENGECUALIAN
Asuransi Kesehatan tidak memberikan penggantian untuk pengobatan yang ditimbulkan oleh :

Akibat perang atau bertugas aktif dalam militer atau angkatan bersenjata dari suatu negara atau Badan Internasional, terlibat demonstrasi, huru-hara (langsung dan tidak langsung), pemberontakan, atau keributan sipil.

Cedera yang diakibatkan oleh perbuatan sendiri, misalnya percobaan bunuh diri atau melanggar hukum dan terorisme.

Cedera atau penyakit yang disebabkan oleh penggunaan alkohol, narkotik, psikotropika

Olahraga tertentu yang membahayakan (panjat gunung/tebing, hang gliding, balap mobil/motor, diving, parasut, tinju, akrobatik, gantole, terbang layang, dan sejenisnya).

AIDS dan ARC (AIDS related complex) serta HIV positif, Gonorhoe, Syphilis, segala jenis penyakit yang ditularkan melalui hubungan seksual (sexually transmitted disease) dan segala akibatnya.

Pengobatan dan tindakan medis yang masih dikategorikan eksperimen misalnya Therapy Ozon, Hyperbaric Therapy, tindakan Laser Eximer.

Pengobatan atau pembedahan untuk cacat bawaan, Kelainan congenital, herediter (bawaan dari lahir) misalnya hernia (di bawah usia 12 tahun), VSD, ASD, debil, embicil, mongoloid, cretinism, thallasemia, haemophillia.

Pemeriksaan fisik secara berkala, check-up kesehatan yang tidak ada hubungannya dengan pengobatan atau diagnosa dari suatu penyakit yang dijamin.

Segala jenis imunisasi.

Segala pemakaian alat kontrasepsi dan pengobatan yang berkaitan dengan program KB, pengaturan kelahiran secara mekanis atau kimiawi atau perawatan yang berhubungan dengan kesuburan, bayi tabung, impotensi, obat-obatan hormonal, dan lain-lain.

Gangguan akibat sinar radio aktif dari setiap bahan bakar nuklir atau limbah nuklir, bencana alam (gempa bumi, banjir, letusan gunung berapi, badai tsunami), dan sejenisnya.

Penggantian protesa tangan, protesa mata, protesa kaki, dan alat bantu pendengaran.

Cosmetic Surgery (operasi plastik).

Alat pacu jantung, transplantasi organ tubuh termasuk sumsum tulang, akupuntur, Haemodialisa (cuci darah), Pengobatan kanker, Operasi jantung.

Jasa-jasa non-medis yang diberikan oleh Rumah Sakit, seperti biaya telpon, fax, salon, video, televisi, sauna, laundry, mini bar, dan lain-lain.

Pembelian obat-obatan tanpa resep dokter (over the counter drug). Perawatan kesehatan di Spa, Health Hydros, dan tempat perawatan tradisional.

Pengobatan terhadap penyakit kejiwaan psikologis atau gangguan mental (mental disorder) dan gangguan syaraf lainnya termasuk semua gejala sisa atau sequele dari penyakit tersebut.